Maersk Shekou Çarpışmasında Köprüüstü İletişim Hatası Zinciri Ortaya Çıktı

Haber Tarihi

03.11.25

Yazar

Sedat Onat

Maersk Shekou Çarpışmasında Köprüüstü İletişim Hatası Zinciri Ortaya Çıktı

Maersk Shekou’nun Fremantle Limanı’nda Leeuwin II’ye çarpmasına yol açan iletişim kopuklukları, pilot hataları, dikkat dağınıklığı ve prosedür ihlallerinin detaylı analizi.

Avustralya Ulaşım Güvenliği Bürosu (ATSB) tarafından yayımlanan nihai rapor, Maersk Shekou adlı 333 metrelik konteyner gemisinin 30 Ağustos 2024 sabahında Western Australia’daki Fremantle Limanı’nda tarihi Leeuwin II yelkenlisini biçmesine neden olan olayın ardındaki zincirleme hataları detaylı biçimde ortaya koyuyor. Bulgular, köprüüstündeki koordinasyon eksikliği, kritik anda yaşanan dikkat dağınıklığı ve liman prosedürlerinin ihlal edilmesinin kazanın ana sebepleri olduğunu gösteriyor.

Veri kayıtları: Verilmeyen bir komut kazanın başlangıç noktasıydı

Geminin VDR (Vessel Data Recorder) kayıtlarının analizi, birinci liman pilotunun, gemiyi iç liman kanalına döndürmek için planlanan 10 derece iskele (port) dümen komutunu hiç vermediğini ortaya çıkardı. Bu kritik eksik komut, ne ikinci pilot tarafından ne de köprüüstü ekibi tarafından fark edildi.

Komut verilmediği hâlde gemiyi çevirmeye çalışan pilot, ana makine ve dört yede tespiti tugs yardımıyla manevra yapmaya çalıştı. O sırada dümen başındaki vardiya personeli ise bir önceki 083 derece rotayı korumaya devam ederek geminin dönüşünü fiilen engelledi. Bu uyumsuzluk nedeniyle Maersk Shekou, rotasını değiştirerek Victoria Quay yönüne sürüklendi ve iskeleye yanaşmış Leeuwin II’nin üzerine çıktı.

İkinci pilotun telefon görüşmesi durumu daha da kötüleştirdi

ATSB, olayın en çarpıcı unsurlarından biri olarak ikinci pilotun, gemi kanalın kritik bölümünden geçerken “gereksiz bir telefon görüşmesiyle meşgul” olduğunu ortaya koydu. Bu dikkat dağınıklığı, birinci pilotun komutu vermediğinin fark edilmemesine ve helmsmanın yanlış rotada kaldığının anlaşılmamasına yol açtı.

ATSB Başkanı Angus Mitchell, raporda bu durumu şöyle özetledi:

“Köprüüstünde dikkat dağıtıcı unsurların en kritik geçiş bölgesinde bile görülmesi, ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu olay bunun somut bir örneğidir.”

Paylaşılan zihinsel modelin kaybolması

Rapor, köprüüstü ekibindeki pilotlar ve gemi personelinin “shared mental model” olarak tanımlanan ortak farkındalığı ve eylem senkronizasyonunu sağlayamadığını gösteriyor. Manevranın gerektirdiği adımlara ortak bir hakimiyet oluşmadığı için yanlış dümen, yanlış zamanlama ve yanlış iletişim zinciri kazaya yol açtı.

Römorkör bağlamadaki gecikme işleri daha da zorlaştırdı

ATSB’nin bulgularına göre Maersk Shekou, iç liman dönüş noktasına yaklaşırken destekleyen römorkörlerden biri hâlâ bağlanmamıştı. Bu nedenle köprüüstü ekibi, en karmaşık manevra safhasına girilirken hâlâ bağlama sürecine odaklanmak zorunda kaldı. Bu yük artışı kritik hataların fark edilmemesini kolaylaştırdı.

Fremantle Limanı prosedürlerindeki ihlaller: operasyonel limitler aşıldı

Rapor, liman yetkilerince oluşturulan risk kontrol önlemlerinin büyük ölçüde uygulanmadığını da ortaya koyuyor.
Maersk Shekou’nun iç limana girişinde:

tüm römorkörler bağlı değildi,
güneş doğmadan işlem yapılıyordu,
rüzgâr limanın izin verdiği operasyonel sınırların üzerindeydi.

Bunların tümü limanın resmî operasyon talimatlarına aykırıydı.

Konteyner gemisi hafif hasar alırken, Leeuwin II’nin direkleri tamamen koptu ve iki mürettebat yaralandı. Pilotlar ve Maersk Shekou ekibinde yara alan olmadı.

ATSB, hem Fremantle Ports hem de Fremantle Pilots tarafından bu hataları gidermeye yönelik güvenlik aksiyonlarının başlatıldığını belirtiyor.

Önemli Notlar:

Birinci pilot kritik port 10° komutunu vermedi; kimse fark etmedi.
İkinci pilot, kritik safhada telefon görüşmesi yaparak dikkatini kaybetti.
Helmsman eski rotayı koruyarak pilotun manevrasını fiilen iptal etti.
Römorkör bağlama gecikmesi köprüüstü iş yükünü artırdı.
Gemi, prosedürlere aykırı koşullarda limana alındı (yüksek rüzgâr, karanlık, eksik tug).
Leeuwin II ağır hasar aldı; 2 kişi yaralandı.