ATSB: Leeuwin II Kazasında Köprüüstü Ekip Koordinasyonundaki Hatalar Belirleyici Oldu

Avustralya Ulaşım Güvenliği Bürosu (ATSB), 2024 yılında Fremantle Limanı’nda meydana gelen Maersk Shekou – Leeuwin II çarpışmasına ilişkin soruşturmasını tamamladı. Rapora göre, kazaya köprüüstü ekibi ve liman pilotları arasındaki yetersiz koordinasyon, emirlerin yanlış anlaşılması ve disiplinli köprü kaynak yönetimi eksikliği (Bridge Resource Management) neden oldu.

Kazanın seyri

333 metre uzunluğundaki Singapur bayraklı Maersk Shekou, 30 Ağustos 2024 sabahı şiddetli rüzgâr ve sağanak altında Fremantle Limanı’na giriş yapıyordu. Gemide iki liman pilotu bulunuyordu.

Vessel Data Recorder (VDR) kayıtlarına göre, birinci pilot iç limana dönüş için verilmesi gereken 10° iskele dönüş emrini (port 10° helm order) dümenciye iletmedi. Köprüüstündeki diğer ekip üyeleri bu eksikliği fark etmedi.

Sonuç olarak dümenci, önceki talimat doğrultusunda 083° rotasını korumaya devam etti, bu da geminin planlanan dönüşünü engelledi. Pilot, dönüşü gerçekleştirmek için ana makine ve dört römorkörün itiş gücünü kullanmaya çalıştıysa da, dümencinin aksiyonları geminin rotayı korumasına yol açtı.

Geminin yönü değişmeyince Maersk Shekou, Victoria Quay’de demirli bulunan üç direkli eğitim yelkenlisi Leeuwin II’ye çarptı. Ardından geminin kıçı rıhtıma temas etti, üzerindeki konteynerlerden bazıları Batı Avustralya Denizcilik Müzesi’nin çatısına çarptı.

Leeuwin II kazada direklerini tamamen kaybetti ve iki mürettebat hafif yaralandı. Maersk Shekou’nun gövdesinde küçük bir delik oluştu, ancak gemide veya pilotlarda yaralanma olmadı.

ATSB: “Ekipte ortak bir anlayış yoktu”

ATSB Başkanı Angus Mitchell, raporun bulgularını açıklarken köprüüstü ekibi arasında “ortak zihinsel model” (shared mental model) oluşturulmadığını vurguladı:

“Bir köprüüstü ekibinin etkin çalışması, tüm üyelerinin seyir boyunca ortak bir anlayış içinde olmasına bağlıdır. Gerekli bilgiler tüm ekibe açık biçimde aktarılmalı, yanlış eylemler hızla fark edilip düzeltilmelidir.”

Rapor, köprüüstündeki iki pilot ve gemi personelinin geminin dönüş manevrasını yeterince izlememesi ve yanlış uygulamaları sorgulamaması nedeniyle kazayı önleyemediğini belirtiyor.

Pilotun dikkati cep telefonu yüzünden dağılmış

Soruşturmada ayrıca ikinci pilotun, gemi liman giriş kanalının kritik bir bölümünden geçerken gereksiz bir cep telefonu görüşmesi yaptığı tespit edildi.

Mitchell, bu durumun pilotun denetleme görevini ihmal etmesine neden olduğunu belirterek şunları söyledi:

“Bu dikkatsizlik, lider pilotun dönüş emrini vermediğini fark etmesini engelledi. Ayrıca dümencinin gemiyi yanlış yönde yönlendirdiğini de gözden kaçırdı. Bu olay, köprüüstünde dikkat dağıtıcı unsurları en aza indirmenin önemini açıkça gösteriyor.”

Römorkörlerin bağlanmasında gecikme

Kazaya katkı sağlayan bir diğer unsur, römorkörlerin bağlanma sürecindeki gecikme oldu. Gemi, iç liman girişine yaklaşırken köprüüstü ekibi hâlâ son römorkörün bağlanma işlemiyle meşguldü. Bu da ekibin kritik dönüş noktasını zamanında yönetememesine yol açtı.

Leeuwin II yeniden denizlerde

Kazadan bir yıl sonra, Batı Avustralya’nın sembol gemisi Leeuwin II yeniden denize dönmeye hazır hale geldi.

1980’lerden beri gençlik okyanus eğitimi programlarında kullanılan bu üç direkli yelkenli, kazada ağır gövde hasarı ve direk kaybı yaşamıştı.

Yerel toplumun yoğun desteğiyle yürütülen kapsamlı onarım çalışmaları sonunda, gemi 24 Ekim 2025’te düzenlenen bir törenle Victoria Quay’de yeniden denize indirildi.

Törende canlı müzik, denizci şarkıları ve etkinliklerle Leeuwin II’nin “yeniden doğuşu” kutlandı.

Önemli Notlar:

• ATSB raporu, kazanın nedenini köprüüstü ekibi koordinasyon eksikliği ve yanlış iletişim olarak belirledi.

• Birinci pilot, dönüş emrini iletmedi; dümenci gemiyi yanlış yönde yönlendirdi.

• İkinci pilot, kritik anda cep telefonuyla meşguldü.

• Römorkör bağlanma gecikmesi, dikkat dağınıklığını artırdı.

• Leeuwin II, kazada direklerini kaybetti, ancak 2025 Ekim’inde tamamen onarıldı.

• ATSB: “Köprüüstü ekibi arasında paylaşılan bir anlayış olmadan güvenli seyir mümkün değildir.”

----------

Haber Linki: https://splash247.com/bridge-team-lapse-behind-leeuwin-ii-disaster/

--------------------

Yazar: SedatOnat.com

--------------------

!!! DUYURU !!!

ERP Nasıl Alınır? Kitabımız Google Play Book'da yayınlanmıştır.

#ERP Nedir?

https://www.sedatonat.com/erpnasilalinir  Linki üzerinden ücretsiz olarak indirip okuyabilirsiniz.

Geri bildirimleriniz olursa bizleri mutlu edersiniz.

Şimdiden iyi okumalar dileriz.

https://www.tedarikzinciriportali.com/